Úvod do uplatnění etických principů v ošetřovatelské praxi

1. Úvod

Během poskytování ošetřovatelské péče se zdravotníci setkávají se situacemi, které jsou pro ně z morálního i etického pohledu složité.  

Etická témata jsou součástí každodenní praxe (nejen) všeobecných sester a diskuse o nich a jejich sdílení pomáhá v orientaci  a v hlubším pochopení  některých situací.

Těžištěm ošetřovatelské praxe je vztah sestry/zdravotníka  a pacienta prostoupený etickou odpovědností. 

Pro zdravotníky by proto mělo být vždy prioritou blaho pacientů. Proto i úvaha a zamyšlení zdravotníka nad etickým problémem/dilematickou situací může znamenat pozitivní posun v léčbě  pacienta.

Proto je etická reflexe vnímána jako důležitá součást praxe i přípravy studentů na jejich budoucí profesi.

Následující kapitoly by měly být čtenářem vnímány jako podklad pro nastudování témat a zamyšlení nad základními etickými principy v kontextu jejich odborné klinické praxe.

2. Etické principy ve zdravotnictví

V roce 1979 formulovali Beauchamp a Childress v Principles of Biomedical Ethics základní principy lékařské etiky. Uvedeny byly původně  čtyři, a autoři se domnívali, že budou přijati bez ohledu na náboženské vyznání či filozofické přesvědčení. Jedná se o princip autonomie, spravedlnosti (justice),  dobřečinění (beneficence) a neškodění (nonmaleficence) - principy tzv. prvního řádu, které jsou nezávislé na etických teoriích. Jako principy tzv. "druhého řádu", tedy související s etikou všedního dne (Bužgová, 2015)  jsou uznávány pravdomluvnost, mlčenlivost, věrnost, poctivost a důvěryhodnost. Vycházejí z křesťansko-židovské tradice naší země.

Principy dobřečinění a neškodění mají svůj původ již v corpus hippocraticum (starověký soubor  lékařských děl, které byly inspirovány učením řeckého lékaře Hippokrata). Vyplývá z nich, že zdravotník musí vždy konat v co nejlepší prospěch pacienta a nikdy by neměl být pacient jednáním zdravotníka poškozen. Diskutabilními se pak stávají situace týkající se některých chirurgických výkonů, např. transplantací, kdy dárce párového orgánu či štěpu může být operací poškozen a uvedené principy pak naplněny nejsou.

Principy autonomie a spravedlnosti  vycházejí z novověkých souvislostí (Vácha, Königová a Mauer, 2012). Respekt k autonomii je nutno považovat za elementární duševní lidskou potřebu. Omezení autonomie bývá zdrojem nespokojenosti a někdy až konfliktních situací. Vychází se zde z predikce, že každý jedinec je zodpovědný za své zdraví a může se vždy svobodně rozhodnout  základě plné informovanosti. Přání pacienta by měla být (až na některé výjimky, které specifikuje zákon) zdravotníky respektována. 

Praktickým nástrojem pro využití principu autonomie v praxi je v současné době tzv. informovaný souhlas, viz další kapitola.

Princip spravedlnosti bývá využíván v souvislosti s alokaci zdrojů ve zdravotnictví.

3. Informovaný souhlas

Základní podstatou informovaného souhlasu je shrnout CO, KDY, JAK a KOMU bude řečeno o jeho nemoci. I když pacientovi byly informace "filtrovány" - považovalo se správné, aby lékař pomlčel o skutečnostech, které by pacienta mohly zneklidnit či oslabit (Haškovcová, 2015).

V současné době je informovaný souhlas získáván v ústní, písemné či konkludentní podobě (souhlasným gestem).  Povinnost poskytovatele zdravotních služeb získat svobodný a informovaný souhlas pacienta ukládá § 34 zákona č. 372/2011 Sb. v aktuálním znění, zákon o zdravotních službách. Písemná verze tohoto "nástroje" musí vždy obsahovat nacionále pacienta a přesný popis intervence, které se týká. Z toho vyplývá, že by informovaný souhlas měl být vždy vypracován s ohledem na jedinečnost každého pacienta. Vždy obsahuje sdělení, že pacient má vždy možnost klást doplňující dotazy (což se ostatně týká i verbálního předávání informací). Tento dokument musí být datován a signován oběma stranami (lékař/pacient). Pacient musí mít vždy dostatek času k tomu, aby si dokument přečetl a informace v něm musí být vždy srozumitelné - i pro laiky, což vyplývá již z jeho názvu. Jde o nástroj, kterým se respektuje etický princip autonomie. Zakládá se do dokumentace pacienta a ten může souhlas s jakoukoli intervencí kdykoli zrušit.

Informovaný souhlas není vyžadován ve specifických situacích, např. jde li o zákrok v krajní nouzi, je-li pacient v bezvědomí, pacient svobodně prohlásil, že informován být nechce či je li poučení kontraindikováno (hrozí suicidum). Dilematickou se stává např. situace, je li pacient zdravotník a je nepochybné, že informace má.

Shrnutí:

Podmínky udělení informovaného souhlasu (IS) jsou následující 

4. Vztah zdravotníka a pacienta

Po staletí neexistují dilemata. Lékař byl jen jeden, většinou léčil celou rodinu a jeho přístup a léčba byla brána jako dogma. Pacient většinou dodržel to, co mu bylo lékařem navrženo. Šlo o tzv. paternalistický přístup lékaře/zdravotníka (z latinského páter - otec; otec má vždy pravdu).

Dnes se tento přístup uplatňuje pouze v situacích, kdy by pacientovo rozhodování jeho stav zkomplikovalo či zhoršilo. V současné době se tedy využívá pouze v neodkladné medicíně, v rámci poskytování první pomoci a v pediatrii (i když zde omezeně s ohledem na věk a stav dítěte).

V současnosti převládá partnerský přístup (což dokládá předchozí kapitola Informovaný souhlas). Pacient se do jisté míry stává partnerem zdravotníka je brán ohled na to, jaký má názor, preference, hodnoty a zda s navrženou léčbou souhlasí (existují výjimky stanovené legislativou - např. infekční nemoci, podezření z trestného činu...).

Důvody, které vedly koncem  20. století k přechodu od paternalistického k partnerskému přístupu jsou následující:

• stoupá „vzdělanost“ pacientů
• rychlý rozvoj nových diagnostických a vyšetřovacích metod
• rozvíjí se týmová a oborová spolupráce
• nárůst dlouhodobě a chronicky nemocných.

Současně však dochází k rostoucí anonymitě pacientů (a někdy i zdravotníků), dlouhým čekáním (v ambulancích i na některá vyšetření či výkony), odosobněnému vztahu zdravotníků a pacientů, netaktnosti ošetřujícího personálu (syndrom vyhoření, přepracování) či ztrátě intimity pacientů …

5. Povinná mlčenlivost

6. Práva pacientů

O právech pacientů se veřejně začíná hovořit v 50. letech 20. století. Americký lékárník David Anderson jako první vytvořil v roce 1971 kodex práv pacientů, a to na základě vlastní zkušenosti v roli pacienta.

Od 80. let 20. století jsou kodexy práv pacientů brány ve vyspělých státech jako samozřejmost.

K respektu k autonomii pacienta a k jeho právům vedly snahy o překonání paternalismu v medicínské praxi a změna role pacienta, nárůst chronicky a dlouhodobě nemocných a tlak denní praxe.

V České republice navrhla etický kodex "Práva pacientů" Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví České republiky. Tento kodex nabyl platnosti v únoru 1992.

V současnosti specifikuje práva a povinnosti pacientů zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb., v aktuálním znění (§ 28 - § 30).

Mezi práva pacientů, která jsou uváděna v etickém kodexu pacientů patří:

1. Pacient má právo na ohleduplnou, odbornou zdravotnickou péči prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky.
2. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či s přáteli.  Omezení takovéhoto způsobu  (tzv. kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze závažných důvodů
3. Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát jména  osob, která se na nich účastní.
4. Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí.
   
5.  V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace a léčba jsou věcí důvěrnou a musejí být prováděny diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou na léčbě přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral.
6. Pacient má právo očekávat, že veškeré správy a záznamy týkající se jeho léčby, jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování.
7. Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých možností přiměřeným způsobem vyhovět pacientovým žádostem o poskytování péče v míře odpovídající povaze onemocnění. Je-li to nutné, může být pacient předán jinému léčebnému ústavu, případně tam převezen poté, když mu bylo poskytnuto úplné zdůvodnění a informace o nezbytnosti tohoto předání a ostatních alternativách, které při tom existují. Instituce, která má nemocného převzít do své péče, musí překlad nejprve schválit.
8. Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých ordinačních hodinách a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí postup, jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče.

9. Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý souhlas nemocného je podmínkou k zahájeni neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient může kdykoliv, a to bez uvedení důvodu, z experimentu odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních následcích takového rozhodnutí.

10. Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony.

11. Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem zdravotnické instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient bude mít právo kontrolovat svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet placen. (Etický kodex "Práva pacientů" ; MPSV © 2022)

7. Etický kodex sestry

V úvodu je nutné si položit otázku, proč jsou etické kodexy vytvářeny?

Obecně je pojímáno, že v rámci stanovení kodexů dochází k zakotvení pravidel, kodex se stává součástí svědomí, jde o sjednocující prvek profesní skupiny a je to společná základna a jednotný jazyk všech členů profese.
V oblasti ošetřovatelské praxe položila základy etickému vnímání profese již F. Nightingale, která vypracovala etické zásady ošetřovatelky.
Současný etický kodex sestry byl poprvé vypracován v roce 1953 a přijat Mezinárodní radou sester (ICN). Nejde o statický dokument, je pravidelně revidován a probíhá vždy znovuschvalování.

V českém prostředí je zaštítěn Českou asociací sester (jde o výhradního člena ICN). Poslední revize proběhla v roce 2012. Aby byl Etický kodex pro sestry účinný, musí být šířen a sestry se s ním musí seznamovat.

Etický kodex sester stanovuje sestrám čtyři základní povinnosti: 

• pečovat o zdraví, 
• předcházet nemocem, 
• navracet zdraví a 
• zmírňovat utrpení. 

 Kodex obsahuje čtyři hlavní články, které vymezují normy etického chování sester: 

1. Sestry a lidé/občané

2. Sestry a jejich práce/praxe

3. Sestry a jejich povolání

4. Sestry a jejich spolupracovníci 

(Česká asociace sester, ČAS, 2017)

Etický kodex sestry je dostupný:

https://www.cnna.cz/docs/tiskoviny/eticky_kodex_icn_2012.pdf

8. Důstojnost a její respekt v ošetřovatelské praxi

Respekt k lidské důstojnosti je nejdůležitější součást v péči o pacienty ze strany zdravotnického personálu. Neexistuje však obecně uznávaná definice pojetí lidské důstojnosti. Ve vyspělých společnostech však platí úzus, že důstojnost slabých, nemocných a potřebných se odvíjí od důstojnosti těch ostatních.

Historicky znamenalo - kdo je důstojný, je úctyhodný, vážený, ctěný a ctihodný. 

Italský humanista a filosof Pico della Mirandola ve svém díle „O důstojnosti člověka“ pojímá důstojnost jako svobodu existenciální volby (Alexy, 2015), což koresponduje s respektem k etickému principu autonomie.

Ovšem jak uvedla Casselová  (In Thomasma, Kushner et al., 2000) „...dosáhnout důstojnosti je mnohem těžší, než odstranit bolest.“ 

Zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb., v aktuálním znění deklaruje, že pacient má při poskytování zdravotních služeb mmj. právo na úctu a důstojné zacházení. Blíže pojímání důstojnosti nevymezuje.

V mezinárodním kontextu je apel na lidskou důstojnost uveden např. v Ženevské deklaraci, Helsinské deklaraci, Deklaraci lidských práv a v dalších.

Charta základních práv Evropské unie (Listina základních práv Evropské unie) přímo v článku 1 deklaruje "Lidská důstojnost je nedotknutelná. Musí být respektována a chráněna." (eur-lex.europa.eu)

Zdravotník musí v první řadě pochopit, jak důstojnost vnímá pacient. Každý vnímá stud a narušení intimity jinak a díky "nemocniční rutině" mohou být některé projevy a přístupy zdravotníků k pacientům vnímány jako ponižující (např. infantilizace seniorů...). Proto je empatie jednou z vlastností, která by v ošetřovatelské péči měla dominovat.

9. Významné dokumenty vztahující se k etice v ošetřovatelské péči

ÚMLUVA O LIDSKÝCH PRÁVECH A BIOMEDICÍNĚ 

(Konvence o biomedicíně; Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně)

V roce 1997  byla signována v španělském Oviedu, v  ČR byla přijata v roce 2001. Jde o otevřený dokument – lze přidávat stanoviska.

Základní principy:

10. Význam etiky v ošetřovatelské profesi

Ošetřovatelství je  samostatný vědní obor, a tak má i svou samostatnou teoretickou základnu.  Komplexní a holistická péče o pacienta  bývá ovlivňována teoriemi, které vycházejí z různých filozofických a psychologických směrů.  

Křesťanská kultura byla historicky ovlivňována antickými, filozofickými, vědeckými a mravními formami a obsahy, což mělo vliv na praktické konání. Kontext doby a společenského zřízení ovlivňovaný  poznatky dané doby, aktuálním náhledem na zdraví a společenským konsensem v akceptovatelnosti hodnot a dalšími aspekty života vyžadoval do určité míry vždy i péči jedince o sebe sama. 

Vznik křesťanství však přinesl do filozofie bytí trpícího jedince a pomoc bližnímu svému, což mělo vliv na rozvoj ošetřovatelské péče a také etického vnímání (Taylor a McLaughlin Renpenning, 2011).

Tzv. "geriatrizace" medicíny, zvyšující se počet pacientů z různých kulturních prostředí, potřeba paliativní péče a další situace činí dnes etiku a komunikaci v ošetřovatelské praxi nepostradatelnou.

Etika odpovědnosti, rozpracovaná v 70. letech 20. století německo-americkým filozofem Hansem Jonasem je považována za teoretický podklad pro současné pojetí pomáhajících profesí (Opatrná a Opatrný, 2017).

V profesi všeobecné sestry  je s význam etického přístupu k pacientů zásadní v oblastech :

• komunikace
• empatie
• respektu a zachování lidské důstojnosti
• vzájemné důvěry

11. Seznam zdrojů

• ALEXY, R., 2015. Lidská důstojnost a princip proporcionality. Právník, 154 (11), s. 867–878, ISSN 0231-6625.
• BUŽGOVÁ, R., 2015. Paliativní péče ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada Publishing. 168 s. ISBN 978-80-247-5402-4.
• CASSELOVÁ, CH. K. 2000. Asistovaná sebevražda: pokrok nebo nebezpečí? In THOMASMA, David C., KUSHNER, T. a kol.  Od narození do smrti: etické problémy v lékařství. Praha: Mladá fronta. ISBN 80-204-0883-5
• Česká asociace sester, ČAS, 2017. ICN - Etický kodex sester vypracovaný Mezinárodní radou sester. [online]. Dostupné z: https://www.cnna.cz/icn-eticky-kodex/
• Evropská unie. EU. 2012. Listina základních práv Evropské unie. [online]. Dostupné z: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/CS/TXT/?uri=CELEX:12012P/TXT
• HAŠKOVCOVÁ, H., 2015. Lékařská etika. Praha: Galén 225. s. ISBN978-80-7492-204-6.
• Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky. MPSV. 2022. Etický kodex "Práva pacientů". [online]. Dostupné z: https://www.mpsv.cz/prava-pacientu-cr
• OPATRNÁ, M., OPATRNÝ, D., 2017. Etické problémy v onkologii. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Mladá fronta. 118 s. ISBN 978-80-204-522-3.
• TAYLOR, S.,G., MC LAUGHLIN RENPENNING, K., 2011. Self-Care Science, Nursing Theory and Evidence Based Practice. New York: Springer. 256 s. ISBN 13: 978-08-2610-779-4.
• VÁCHA, M., KÕNIGOVÁ, R., MAUER, M., 2012. Základy moderní lékařské etiky. Praha: Portál., 302 s. ISBN 978-80-7367-780-0.